فرم درخواست خرید اقساطی

اطلاعات شخصی

لطفا اطلاعات شخصی صاحب دسته چک را در این قسمت وارد کنید.

نام

نام خانوادگی

نام پدر

جنسیت

شماره شناسنامه

کد ملی

تاریخ تولد

وضعیت تاهل

ایمیل

لطفا اطلاعات شغلی صاحب دسته چک را در این قسمت وارد کنید.

نوع شغل

نام شرکت

زمینه فعالیت

درآمد ماهیانه

تلفن محل کار

آدرس محل کار

لطفااطلاعات محل سکونت صاحب دسته چک را دراین قسمت وارد کنید.

استان

نام شهر

آدرس منزل

تلفن همراه

تلفن منزل

لطفا اطلاعات بانکی صاحب دسته چک را در این قسمت وارد کنید.

نام و کد شعبه بانک

نام بانک

نوع دسته چک

شماره حساب دسته چک

لطفا لیست کالاهایی را که قصد دارید سفارش دهید را به همراه مبلغ کل سفارش، مبلغ پیش پرداخت و تعداد اقساط را در این قسمت وارد کنید.

کالایی که قصد خرید دارید

مبلغ فاکتور(تومان)

مبلغ پیش پرداخت

تعداد اقساط

توجه: مبلغ پیش پرداخت حداقل باید یک چهارم مبلغ کل فاکتور باشد

سایر توضیحات

کد امنیتی